Αριστοτέλειος κολυμβητικός διάπλους (Αρχαία Στάγειρα - Καυκανάς - Ολυμπιάδα)
Διοργανωτής: Πολιτιστικός σύλλογος Ολυμπιάδας "Αρχαία Στάγειρα,
σχετικά εδώ www.marathonswim.gr
Αίτηση
3ος Κολυμβητικός Διάπλους Ολυμπιάδας
Ολυμπιάδα Χαλκιδικής
Κυριακή 05 Ιουλίου 2015
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
|
|||
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:
|
|||
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
|
|||
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:
|
|||
ΠΟΛΗ:
|
Τ.Κ.:
|
||
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
|
|||
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ e-mail:
|
|||
Δηλώνω υπεύθυνα ότι συμμετέχω στον αγώνα με προσωπική μου ευθύνη και γνωρίζω
ότι η συμμετοχή μου δημιουργεί κινδύνους για τη σωματική μου ακεραιότητα από ασθένεια, τραυματισμό έως και θάνατο. Οι διοργανωτές
δεν έχουν καμία άλλη υποχρέωση πέρα από ότι προβλέπεται στους κανονισμούς. Ακόμη δηλώνω ότι διάβασα προσεκτικά τους κανονισμούς
του αγώνα και δεν πρόκειται να διεκδικήσω οποιαδήποτε αποζημίωση από πιθανές βλάβες που ενδεχομένως υποστώ από ατύχημα στη
διάρκεια του αγώνα ή οτιδήποτε άλλο μπορεί να προκληθεί πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά το τέλος του 3ου Κολυμβητικού Διάπλου
Ολυμπιάδας. Απαλλάσσω τους διοργανωτές από οποιαδήποτε ευθύνη κι από οποιεσδήποτε διεκδικήσεις μου που ενδεχόμενα θα προκύψουν
στη διάρκεια του Κολυμβητικού Διάπλου Ολυμπιάδας.
…/…/2015
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
